Transplantasi Ginjal (TG)

TG merupakan satu alternatif yang terintegrasi dengan jenis TP lainnya.

Transplantasi adalah pemindahan suatu bagian dari tubuh organisme ke tempat lain di dalam organisme itu sendiri atau ke dalam organisme lain.

TG yang pertama dilaksanakan pada anjing oleh Ullmann (1902), berupa autograft, yaitu ginjal dipindahkan didalam tubuh anjing yang sama.

TG pada manusia yang mengalami GGT (Murray dan kawan-kawan di tahun 1954 di Boston).
Ginjal dipindahkan dari orang sehat kepada kembar identiknya dan arteri serta vena renalis dianastomosis dengan arteria dan vena iliaka. Pada TG tersebut ginjal baru diletakkan di Fosa iliaka, ekstra peritoneal dan ureter diimplantasi dikandung kemih. Sejak itu cara ini menjadi cara yang baku.

Masalah pada transplantasi adalah penolakan atau rejeksi.
Setiap ginjal yang dipindahkan ke dalam tubuh organisme lain walaupun spesiesnya sama, selalu dikenal oleh organisme yang menerima sebagai suatu protein atau benda asing , sehingga tubuh tersebut dengan segera mulai menghancurkan graft tersebut.
Graft yang dideteksi oleh suatu tubuh resipien akan merangsang sistem retikuloendotelial sehingga aktivasi yang menghasilkan populasi limfosit yang tersensitasi.
Populasi limfosit ini kemudian akan mampu memproduksi antigen yang merusak graft dan juga mampu mrusak graft secara langsung.

Dasar-dasar imunologis rejeksi pada transplantasi.

Rejeksi adalah sebagai usaha dari tubuh manusia untuk menolak dan meniadakan benda asing, dalam hal ini organ atau jaringan dari tubuh organisme lain, bila masuk ke dalam tubuh. Penolakan ini berdasarkan proses imunologis yang sangat kompleks dan baru sebahagian yang dipahami.

Bila suatu benda asing yang masuk pada tubuh host (pejamu), maka timbul respon imun, terutama bila zat atau benda tersebut mengandung protein. Respon imun ini mengikut sertakan mekanisme pertahanan di sistem retikulo-endotelial denag timbulnya limfosit peka yang membentuk antibodi dan yang dapat menimbulkan destruksi langsung organ atau jaringan yang masuk tersebut. Respon ini sudah dikenal al: bakteri atau virus yang masuk kedalam tubuh.
Protein asing disebut antigen . Kadang -kadang karbohidrat dan bahan kimia lain juga bersifat antigen. Tahap respons adalah fase sensitasi , dimana terjadi ingestifragmen antigen oleh makrofag dan antigen tersebut berkenalan dengan limfosit.

Limfosit B dan sel plasma mampu menghasilkan suatu globulin yang kemudian masuk ke aliran darah sebagai suatu respons terhadap adanya antigen. Globulin ini disebut antibodi yang terdiri dari asam amino yang berbentuk empat rantai polipeptid ( 2 rantai panjang /berat & 2 rantai pendek/ringan . Jenis antibodi ditentukan oleh rantai berat yaitu rantai alfa-antibodi (IgA) , rantai gamma-antibodi (IgG) dan rantai U-IgM.

Pada TG terbentuk antibodi khusus yang sedemikian rupa hanya mengikat antigen yang dideteksi dari jaringan transplantasi. Antibodi yang cytotoxic dapat menimbulkan kerusakan jaringan transplantasi. Antibodi sitotoksik adalah IgG atau IgM. Sitotoksisitas berarti membunuh sel dan ini terjadi pada transplantasi oleh karena antibodi bersama-sama dengan komplimen diproduksi oleh limfosit yang peka.

Berbagai leukosit berperan dalam rejeksi. Leukosit polimorfonuklear sebenarnya berfungsi utama pada infeksi bakterial dan tidak berfungsi langsung pada rejeksi, tetapi leukosit ini akan berkumpul di jaringan yang telah rusak disebabkan oleh limfosit. Ada kemungkinan limfosit tersebut memproduksi Chemotatic factors yang menarik leukosit polimorfonuklear pada proses rejeksi.

Limfosit merupakan leukosit yang paling penting pada proses rejeksi. Bila ada antigen , pertama adalah timbulnya subpopulasi limfosit yang menghasilkan antibodi untuk mengikat antigen atau bereaksi langsung, cell mediated terhadap jaringan. Walaupun antigen tersebut telah hilang sejumlah kecil limfosit masih mempunyai immunologic memory dan mampu bereaksi secara cepat kalau antigen yang sama muncul lagi.

Ada 2 macam limfosit (subpopulasi limfosit) : T cell dan B cell, keduanya berespon terhadap jaringan transplantasi. Antibodi yang dibentuk oleh resipien secara cepat terikat pada jaringan transplantasi dan tergantung dari sifat antibodi tersebut, dan dapat menyebabkan rejeksi.
Kontak antara limfosit T dan antigen menimbulkan sensitisasi sekelompok sel yang dapat menimbulkan proliferasi limfoblast yaitu sel T yang membesar dan diprogram khusus untuk melawan jaringan transplantasi. Mekanisme ini menimbulkan kerusakan jaringan transplantasi yang cell mediated. Limfosit tersebut akan menyerang dan masuk ke jaringan transplantasi dan mengeluarkan berbagai zat yang disebut lymphokines.

Diantara zat-zat ini terdapat juga faktor sitotoksik yang mampu menhancurkan sel donor dan juga menarik sel-sel polimorfonuklear kearah jaringan, sehingga terjadi inflamasi.
Sel makrofag berperan pad fase sensitasi sel dan berbagai efektor pada destruksiantigen. Makrofag dapat mendeteksi dan mengambil partikel antigen lalu memperkenalkannya kepada limfosit sehingga terjadi inisiasi respons imun. Disamping itu dapat tertarik ke arah jaringan transplantasi dan meningkatkan destruksi jaringan donor tersebut.

Sistem HLA dan Transplantasi

Determinan antigenik penting dideteksi untuk mengetahui kesesuaian jaringan antara resipien dan donor. Salah satu determinan yang paling penting adalah human leucocyte antigen system (HLA) yang terdapat diseluruh permukaan sel berinti. Pada manusia ternyata terdapat di kromosom nomor 6 dan daerah ini disebut major histocompatibility complex (MHC).
MHC terdapat lengan pendek kromosom nomor 6 terbagi atas beberapa bagian al:
Lokus HLA-A, lokus HLA-B dan lokus HLA-C.

Dan tahun 1973 dengan teknik yang lebih baru ditemukan daerah HLA-D (esei mikrositotoksisitas). Kemudian daerah ini ditambah dengan lokus DR (artinya D related), yang ternayta bermakna besar dalam transplantasi . Dan kemudian di identifikasi adalagi lokus tambahan yang disebut huruf W yang berarti workshop.
Diharapkan dengan mencocokkan lokus yang ada pada donor dan resipien, diperoleh penentu apakah kelangsungan hidup jaringan cangkok akan baik atau tidak. Dari pengalaman ternyata tidak sesederhana itu.

Dua orang saudara kandung yang mempunyai pola kromosom yang sama disebut identik
Sedangkan yang mempunyai satu pola kromosom yang sama disebut tipe satu haplo (one haplo type). Dengan sendirinya dapat dimengerti bahwa ada 25 % kemungkinan , ada yang tidak sama pola kromosomnya sama sekali. Sudah pasti bahwa MHC dan HLA mempunyai peran dalam kelangsungan hidup ginjal transplantasi.
Peran HLA pada transplantasi donor jenazah tidak semudah itu. Tapi yang penting adalah HLA jenazah sesuai.

Jenis-jenis Rejeksi pada transplantasi ginjal

Rejeksi hiperakut

Terjadi segera setelah anastomosisarteri dibuka. Ginjal yang biasanya menjadi merah dan keras nampak biru, lembek dan tak menghasilkan urin. Pada pemeriksaan histologik akan nampak endapan trombosis yang berat, kerusakan endotel di pembuluh arteri besar dan kecil, infiltrasi leukosit polimorfonuklear,tapi jarang limfosit. Endapan limfosit akan nampak pada ginjal baru dan reaksi ini merupakan reaksi antibodi humoral terhadap aloantigen donor. Rejeksi ini dapat dicegah apabila dilakukan crossmatch yang baik . rejeksi hiperakut ini walaupun sangat jarang (0,1 %).

Rejeksi akut

Merupakan suatu masalah pada transplantasi ginjal dan merupakan penyebab kegagalan pada 75 % transplantasi donor hidup bahkan 95 % transplantasi donor jenazah. Bila rejeksi terjadi ,gambaran klinis lihat ( tabel 3 ). Dan yang paling penting adalah mengetahui terjadinya rejeksi sedini mungkin.

Tabel 3. Gambaran klinis rejeksi akut.

1. Panas
2. Malaise
3. Mailgia
4. Ginjal baru membesar dan nyeri
5. Berat badan naik
6. Tekanan darah naik
7. Produksi urin turun
8. Faal ginjal memburuk
9. Tanda biokimiawi
10. Tanda radiologi
11. Histopatologi (melalui biopsi

Suatu rejeksi akut bila dibiarkan berlanjut akan menyebabkan keadaan umum penderita mejadi buruk, gelisah, timbul gejala abdomen akut, renjatan karena perdarahan dari permukaan ginjal baru, dan tentunya dapat menyebabkan kematian.

Pada pemeriksaan laboratorium : terjadi peningkatan kreatinin serum, ekskresi fraksional Na berkurang, osmolalitas urin meningkat, beta 2 mikroglobulinserum serum meningkat, pengurangan beta 2 mikroglobulin urin dan limfosituria.

Pemeriksaan radiologi bersifat penunjang , bukan penentu. Dapat ditemukan kelainan pada renal scan dengan isotop ( tabel 4.)

Tabel 4. Kelainan akan isotop ginjal pada rejeksi aku

Gambaran seperti ini tampak pula nekrosis tubular akut, toksisitas cyclosporin dan beberapa penyakit parenkim ginjal. [pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) bersifat spesifik dan sensitif].

Pada jaringan biopsi dapat ditemukan gambaran khas (gambaran histopatologi adalah infiltrasi sel berinti satu dengan arteritis dan pengerumunan sel berinti satu di daerah perivaskular. Terdapat infiltrasi berat sel berinti satu di interstisium.

Sel berinti satu ini terdiri dari sel T, makrofag, sel B, limfosit besar bergranulasi (large granulocyte lymphocyte dan kadang-kadang sel polimorfonuklear , eosinofil serta basofil. Sel endotel mengalami kerusakan karena dia mengandung antigen MHC (major Histocompatibility complex) kelas I dan II yang akan dijelaskan dibagian lain tulisan.

Selain melalui biopsi biasa, jaringan atau sel dapat pula diperoleh melalui aspirasi jarum.

Kematian biasanya terjadi oleh karena usaha yang berlebihan untuk mempertahankan ginjal baru.

Kewaspadaan dan kemampuan menegakkan diagnostik pada masa dini dan mencegah usaha berlebihan mempertahankan ginjal baru, dan melakukan nefroktomi pada saat yang tepat, kematian resipien karena rejeksi akut dapat dicegah.

Rejeksi akut umumnya timbul pada 6 minggu pertama. Makin dini timbulnya rejeksi akut, makin berat kelainan yang dihadapi, sehingga sering disebut rejeksi terakselerasi (accelerated acute rejection). Proses inflamasi yang terjadi sebenarnya sudah mulai sebelum gejal klinis nyata. Rejeksi pertama biasanya masih bisa diatasi , misalnya dengan pemberian metil prednisolon 500 mg - I g setiap hari selama 3 -5 hari. Kalau rejeksi beulang lagi, biasanya lebih sukar diatasi dan cenderung resisten terhadap metil prednisolon. Dalam hal ini pilihan lain adalah memberi ALG (anti lymphocyte globulin), ATG (anti timosit globulin) atau antibodi monoclonal seperti OKT 3. Berbagai skema untuk mengatasi rejeksi akut.

Persiapan pra- transplantasi untuk resipien sebagai berikut:

• Menilai kemampuan mengalami operasi berat
• Menilai kemampuan menerima obat imunosupresi untuk waktu yang lama
• Menilai status vaskular tempat anatomosis
• Menilai traktus urinarius bawah
• Menghilangkan semua sumber infeksi
• Menilai dan mempersiapkan unsur psikis.

Persiapan pra- transplantasi untuk calon donor :

• Menilai kerelaan (a.l. tak ada unsur paksaan dan jual beli)
• Menilai kemampuan untuk nefrektomi
• Menilai jangka panjang ginjal tunggal
• Menilai kemungkinan anastomosis
• Menilai kesesuaian golongan darah ABO, HLA dan crossmatch.

Komplikasi TG pada resipien dapat dibagi dua yaitu :

• Komplikasi medis
• Komplikasi bedah

Komplikasi medis umumnya terdiri dari :

• Komplikasi yang berhubungan dengan tindakan bedah seperti nekrosis tubular akut.
• Komplikasi yang berhubungan dengan pemberian obat imunosupresi, misalnya : infeksi dan ulkus peptikum
• Komplikasi imunologik seperti : berbagai macam rejeksi.

Komplikasi bedah umumnya terjadi pada awal program transplantasi, kemudian menjadi sedikit dan hanya terjadi pada keadaan yang sangat khusus.

Komplikasi bedah a.l:

• Perdarahan
• Kebocoran anatomosis ureter-kandung kemih
• Bendungan getah bening

TG pertama kali dilakukan di Indonesia tahun 1977 di Jakarta. Dan telah dilakukan di 5 kota besar. Hanya biayanya mahal, dan semuanya dengan donor hidup. Memanfaatkan donor jenazah belum memungkinkan karena undang-undang mengenai hal tsb belum ada. Batasan atau definisi mati yang memungkinkan untuk pemanfaatan donor jenazah hanyalah mati batang otak.

Produk yang berhubungan :
CellCept
Recormon